REFLUJO GASTROESOFAGICO

Dr Diego Garcia-Compean

1.- Que es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)?
Se define como una condición en la cual se presenta regreso del contenido del estómago hacia el esófago, la tráquea, los pulmones y la garganta. El contenido gástrico puede llevar alimentos, jugo gástrico con ácido o alcalinos o aire. Cuando el reflujo da lugar a síntomas que afectan la calidad de vida o cuando existen daños estructurales en esófago, vías aéreas o laringotraqueales alcanza la categoría de ERGE.
2.- Cual es la causa de reflujo gastroesofágico?
Las causas son diversas. Lo más frecuente es que haya una debilidad de la válvula, la cual en condiciones normales, impide el reflujo y que se sitúa en la unión del esófago y el estómago (válvula gastroeosfagica). Otra causa frecuente es la presencia de hernia hiatal que consiste en el desplazamiento de la parte superior del estómago a través del orificio que comunica el tórax con el abdomen.

3.- Cuales son los factores de riesgo de tener reflujo gastroesofágico y ERGE?
Es importante conocer estos factores de riesgo ya que son frecuentes en la población general y algunos pueden ser evitados voluntariamente. Estos son: 1.- Herencia: cuando hay un familiar de primera línea con esta enfermedad es más frecuente padecerlo; 2) Obesidad o sobrepeso, las personas delgadas son menos propensas a tener reflujo; 3) Dietas inadecuadas: En algunos alimentos existen componentes que relajan la válvula gastroesofágica lo cual favorece el reflujo (condimentos, irritantes, cafeína, gaseosas, fermentos, etc);

4) Hábitos inadecuados: el cargar cosas pesadas, hacer mucho esfuerzo, estreñimiento, ejercicio físico, etc. Como ya se dijo, algunos de estos hábitos son auto infringidos por los individuos, la mayor parte por el desconocimiento de sus implicaciones.

4.- Cuales son los síntomas de la ERGE?
Los síntomas pueden ser leves o intensos. Sin embargo la intensidad no siempre está en relación con la gravedad de la enfermedad.
Hay dos tipos de síntomas: A. los típicos y B. los atípicos
A.Los típicos son básicamente a) pirosis o agrura o acidez, la cual es la sensación de quemadura o ardor en el pecho o garganta. Este síntoma a veces se presenta inmediatamente después de los alimentos o entre comidas. Es frecuente que se presente en la noche al estar acostado o durante el sueño; b) regurgitación, la cual es el regreso del contenido gástrico de alimentos o líquido a través del esófago. Este síntoma al igual que la pirosis puede presentarse después o entre alimentos y al estar acostado.
B. Los atípicos son más floridos y con frecuencia difíciles de relacionar con reflujo. Además causan más daño estructural y psicológico a los pacientes. Estos consisten en a) dolor en el pecho, se manifiesta por una sensación de opresión o dolor en el pecho de intensidad variable, en ocasiones es tan intenso que obliga a buscar atención medica por la impresión de tener un infarto agudo de corazón. Se debe a un alto grado del efecto irritante o quemante del ácido gástrico en el esófago; b) tos persistente: la tos secundaria al reflujo es por lo general nocturna o matutina, seca y persistente ya que no cede con los antitusivos convencionales. Se debe a la irritación de la laringe por el refluido acido; c) Asma bronquial: esta condición se presenta en adultos sin antecedentes de alergias; se manifiesta después de los alimentos y no cede con cortisona. Se debe al daño crónico irritativo del ácido regurgitado en la tráquea y bronquios. Afortunadamente es poco frecuente. Sin embargo puede producir daños irreversibles en los pulmones.
d) otros síntomas como: sinusitis, dolor de garganta, dolor de oídos, ronquera los cuales en conjunto son poco frecuentes, pero el grado de sospecha diagnóstica de los médicos es baja por lo que dificulta aún más su diagnóstico.
5.- Cuales son las complicaciones de la ERGE?
Las complicaciones de la ERGE no tienen relación con la antigüedad de los síntomas. Algunas son muy graves.
Estas son: a) hemorragia en forma de vomitos o en las heces fecales. Esta complicación se debe a la presencia de úlceras en el esófago; b) Estrechamiento del esófago. Esta complicación produce dificultad para tragar alimentos sólidos (disfagia). El paciente siente dolor en el pecho y pierde peso debido a la incapacidad para alimentarse. Se debe a la cicatrización de ulceras previas en esófago; c) cáncer de esófago: actualmente es la causa más frecuente de cáncer en el esófago en nuestro país. Se debe a una irritación crónica de la unión gastroesofágica causada por ácidos o alcalinos del reflujo. Antes de aparecer el cáncer hay cambios en la mucosa gastroesofágica que se conocen como “Esofago de Barret”. Esta lesión debe de obligar a los médicos a vigilar al paciente durante mucho tiempo y simultáneamente dar un tratamiento correctivo, médico o quirúrgico. d) algunos autores consideran las manifestaciones atípicas como complicaciones del reflujo gastroesofágico.

6.- Como se hace el diagnóstico de ERGE?
El diagnóstico en ocasiones en difícil sobre todo cuando hay síntomas atípicos. La presencia de pirosis y regurgitación predice favorablemente el diagnóstico.
Cuando hay síntomas típicos (pirosis y regurgitación) puede intentarse un tratamiento de prueba a base de medicamentos que reducen la secreción gástrica de ácido, de los llamados inhibidores de la bomba de protones (IBP) de los cuales el omeprazol es de los más conocidos. Si hay respuesta favorable, debe de continuarse el tratamiento. Si no la hay, deben de utilizarse procedimientos más especializados para confirmar o descartar la enfermedad.
Estos procedimientos son: a) la endoscopia de tubo digestivo superior (que consiste en revisar el interior del esófago, la unión gastroesofágica y el estómago mediante una cámara de video) y b) la ph metria esofágica simple o con impedancia (que consiste en medir el ph del esófago durante 24 hs ) mediante una sonda nasoesofagica especial.
La endoscopia se indica cuando hay sospecha de hernia hiatal, ulceras esofágicas, esófago de Barret o neoplasia esofágica.

La pH metria se utiliza cuando se ha realizado una endoscopia que ha resultado normal, cuando hay síntomas atípicos, cuando hay duda del diagnóstico o cuando se evalúa preoperatoriamente al paciente para una cirugía de hiato.

7.- Cual es el tratamiento de la ERGE?
El tratamiento de la ERGE tiene varios componentes:
Medicamentos: Actualmente se utilizan los inhibidores de la bomba de protones los cuales son medicamentos que inhiben la secreción de ácido gástrico ( omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol, etc)
Dieta especial: Se evitan los alimentos que relajan la válvula gastroesofágica o que distienden el estómago: condimentos, irritantes, gaseosas, grasas, fermentos, bebidas alcohólicas, etc.)

Cambio de hábitos o estilo de vida: evitar actividades físicas que aumenten la presión abdominal (levantar objetos pesados, hacer abdominales, etc.); no cenar muy tarde y no acostarse inmediatamente después de ingerir alimentos; elevar la cabecera de la cama con ladrillos en los respaldos.
Hacer ejercicio aeróbico, particularmente si se tiene sobrepeso u obesidad con el propósito de reducir de peso.
Todos los componentes previamente mencionados son igualmente importantes para tener éxito por lo que no se deberá descuidar ninguno.
El seguimiento es clínico y la meta principal debe ser eliminar completamente los síntomas a largo plazo.
Los fármacos se deben de utilizar inicialmente durante 1 mes en caso de síntomas agudos típicos y hasta 3 meses en caso de síntomas crónicos atípicos. En ocasiones es necesario combinar pro cinéticos o moduladores de la motilidad esófago gástrica con los IBP (cinitaprida, itoprida o motilina).

Posteriormente pueden darse cuando haya recaídas o agudización de los síntomas.
8.- Cuando se debe de operar la ERGE y en que consiste la cirugía?
La cirugía de la ERGE se puede considerar en las siguientes situaciones:
a) Cuando el tratamiento previamente descrito no da resultados porque no desaparecen los síntomas o el paciente tiene recaídas frecuentes.
b) Cuando existen complicaciones de la ERGE
c) Cuando el paciente no puede cumplir con las medidas terapéuticas por razones de trabajo o de otra índole
d) Cuando un paciente joven la solicita debido a que las medidas de tratamiento interfieren importantemente con sus actividades laborales productivas.
La cirugía de reflujo se denomina funduplicatura y consiste en realizar una válvula en la unión del esfoagogastrica utilizando el fondo del estómago el cual se tracciona hacia adelante para rodear la unión y se suturan los dos colgajos. Esto crea una zona de presión con flujo unidireccional que toma la función de la válvula gastroesofágica dañada. Esta cirugía actualmente se realiza mediante laparoscopia (sin abrir la pared abdominal) mediante punciones en la piel del abdomen lo que la ha convertido en un procedimiento cuasi ambulatorio, con recuperación rápida y de convalecencia corta

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